Wie wirkt sich die Umsetzung der KVG-Revision «Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 2» aus? Im Auftrag des Bundes hat INFRAS drei zentrale Massnahmen analysiert. Die Studie bewertet deren Effekte auf Kosten, Zugang und Versorgung.
Die Revision des Krankenversicherungsgesetzes markiert einen wichtigen Schritt, um die steigenden Arzneimittelkosten in der OKP zu dämpfen und gleichzeitig den Zugang zu innovativen Therapien zu sichern. Eine Regulierungsfolgenabschätzung (RFA) von INFRAS im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit (BAG) beleuchtet drei Massnahmen: die Kostenfolgemodelle, die Vergütung ab Tag 0 und die differenzierte WZW-Prüfung.
Die Analyse auf Basis von Dokumentenanalysen, Datenmodellierungen und Interviews mit 15 Stakeholdern zeigt, wie die Änderungen die Kosten, das Verhalten der Akteure und die Versorgung beeinflussen und welche Umsetzungseffekte zu erwarten sind.
Kostenfolgemodelle dämpfen Kostenwachstum bei Arzneimittel
Kostenfolgemodelle (KFM) sehen Mengenrabatte für sehr umsatzstarke Arzneimittel ab einem Schwellenwert von 15 Millionen Franken pro Jahr vor. Die Modellrechnungen zeigen, dass für das politisch gesetzte Einsparziel von 350 Millionen Franken pro Jahr ein progressiver Rückerstattungssatz von 15 Prozent in der ersten Umsatzstufe erforderlich ist.
Die Massnahme adressiert marktbedingte Preisüberhöhungen bei patentgeschützten Blockbustern und schafft zugleich Anreize für eine realistischere Preisgestaltung. Während die Pharmaindustrie finanzielle Belastungen und Risiken für den Forschungsstandort betont, unterstreichen andere Akteure die weiterhin hohe Attraktivität des Schweizer Marktes. Für Versicherer und BAG entsteht zusätzlicher administrativer Aufwand, insgesamt bleibt die Massnahme aber umsetzbar und wirkt kostendämpfend.
Vergütung ab Tag 0 verbessert den Zugang zu neuen Therapien
Die Vergütung ab Tag 0 ermöglicht eine vorläufige Vergütung neuer Arzneimittel bereits ab Marktzulassung, sofern ein hoher medizinischer Bedarf vorliegt und ein beschleunigtes Swissmedic‐Verfahren durchlaufen wurde. Für 2024 wären potenziell 41 Präparate in Frage gekommen. Das BAG legt in einem solchen Fall den provisorischen Preis fest, meist basierend auf Auslandpreisvergleich und therapeutischem Quervergleich. Ein definierter Ausgleichsmechanismus verhindert Über‐ oder Untervergütungen, falls der effektiv vergütete «definitive» Preis den festgelegten provisorischen Preis über- oder unterschreitet.
Die Massnahme verkürzt Zugangszeiten und reduziert Ungleichbehandlungen gegenüber der Einzelfallvergütung. Gleichzeitig führt sie zu moderatem Zusatzaufwand bei BAG und EAK und kann kurzfristig zu höheren Kosten führen, da Therapien breiter eingesetzt werden. Insgesamt wird die Ausgestaltung als zweckmässig eingeschätzt.
Differenzierte WZW‐Prüfung stärkt die Versorgungssicherheit
Mit der differenzierten WZW‐Prüfung (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) werden Arzneimittelgruppen mit tiefem Wirkstoffumsatz und einem Fabrikabgabepreis unter 200 Franken von der dreijährlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen. Rund 50 bis 60 Prozent aller Gruppen würden künftig nicht mehr geprüft.
Die nicht realisierten Einsparungen sind gering (2.7 Millionen Franken für das Jahr 2024), gleichzeitig wird die Versorgung mit kostengünstigen Nischen‐ und älteren Präparaten stabilisiert. Das BAG kann so seine Ressourcen auf wirtschaftlich relevante Arzneimittel konzentrieren, während die Pharmaindustrie von weniger administrativen Belastungen profitiert. Kritisch bewertet wird die Vielzahl an Ausnahmekriterien. Diese könnte die Transparenz beeinträchtigen.
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